Психиатрия · Клиническая психология

Обсессивно-
компульсивное
расстройство (F42)

Симптомы, диагностика, лечение, профилактика.
Психотерапия ОКР

Симптомы · Диагностика · Лечение · Профилактика · Психотерапия

01 / Определение и эпидемиология

ОКР объединяет навязчивые мысли и повторяющиеся действия

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) обозначено кодом F42.

Обсессии

Повторяющиеся нежелательные мысли, образы или импульсы, которые вызывают тревогу.

Компульсии

Действия или мысленные ритуалы, временно снижающие тревогу, но поддерживающие цикл ОКР.

1–3%распространённость
в популяции

19–25лет — типичный возраст
начала симптомов

≈ 1:1мужчины и женщины
болеют сопоставимо часто

Источник: ВОЗ, МКБ-10; оценки распространённости и возраста начала зависят от исследования.

02 / Классификация по МКБ-10

Подкоды F42 отражают преобладающий тип симптомов

Разделение помогает описать клиническую картину; при смешанных проявлениях используют F42.2.

Код	Форма	Краткое описание
F42.0	Преимущественно обсессии	Навязчивые мысли, образы или импульсы преобладают.
F42.1	Преимущественно компульсии	Повторяющиеся действия и ритуалы выходят на первый план.
F42.2	Смешанная форма	Выражены и навязчивые мысли, и навязчивые действия.
F42.8	Другие формы	ОКР, не описанное предыдущими подкатегориями.
F42.9	Неуточнённое ОКР	Данных недостаточно для более точного подкода.

Источник: ВОЗ, МКБ-10, категория F42 «Обсессивно-компульсивное расстройство».

03 / Этиология

ОКР формируется под влиянием нескольких факторов

Единой причины нет: уязвимость и жизненные обстоятельства взаимодействуют.

Биологические

Наследственная предрасположенность; особенности нейронных сетей и серотониновой передачи.

Психологические

Перфекционизм, переоценка угрозы и чрезмерная ответственность за возможный вред.

Средовые

Стрессовые события и травматический опыт могут усиливать уязвимость и симптомы.

Когнитивная модель СалковскисаНавязчивая мысль → интерпретация как опасной → тревога → нейтрализация

Модель объясняет поддержание симптомов, а не единственную причину ОКР. Источники: ВОЗ; клинические рекомендации по ОКР.

04 / Симптомы: обсессии

Обсессии вторгаются в сознание и вызывают тревогу

Это нежелательные мысли, образы, импульсы или сомнения; их содержание не равно намерению человека.

Загрязнение

«Я мог заразиться после прикосновения»

Причинение вреда

Пугающие образы или сомнения о безопасности других

Неопределённость

«А вдруг я оставил дверь открытой?»

Симметрия

Ощущение, что предметы стоят «неправильно»

Триггер→Навязчивая мысль→Тревога и сомнение

Наличие отдельной навязчивой мысли само по себе не означает диагноз ОКР.

05 / Симптомы: компульсии

Ритуал облегчает тревогу ненадолго и поддерживает цикл

Компульсии могут быть видимыми действиями или незаметными мысленными ритуалами.

ПОВЕДЕНИЕ

Внешние ритуалы

Повторное мытьё рук, проверки, счёт, расстановка предметов по строгому правилу.

МЫСЛИ

Ментальные ритуалы

Мысленное повторение слов, молитвы, пересчёт или внутреннее «исправление» мысли.

Обсессия→Тревога→Ритуал→Краткое облегчение

Человек может понимать чрезмерность ритуала, но ему трудно отказаться от него.

Источник: ВОЗ, клиническое описание ОКР в МКБ-10.

06 / Диагностика

Диагноз опирается на повторяемость, дистресс и нарушение жизни

МКБ-10 описывает навязчивые симптомы, которые присутствуют большинство дней не менее двух недель.

01Есть обсессии, компульсии или их сочетание.

02Пациент воспринимает хотя бы часть симптомов как собственные мысли или действия.

03Симптомы неприятны, повторяются и мешают повседневному функционированию.

04Оценивают сопротивление симптомам и исключают более подходящее объяснение.

МКБ-11: 6B20В отличие от МКБ-10, дополнительно уточняет степень критики: сохранённая или сниженная/отсутствующая.

Источники: ВОЗ, диагностические руководства МКБ-10 и МКБ-11.

07 / Дифференциальная диагностика

Содержание мысли и функция ритуала помогают различать состояния

Состояние	Дифференциальный маркер
Психоз	Убеждение может быть бредовым; при ОКР степень критики различается.
ГТР	Тревога связана с жизненными обстоятельствами, ритуалы не обязательны.
Фобия	Страх привязан к объекту или ситуации; сложные нейтрализующие ритуалы менее типичны.
Дисморфофобия / трихотилломания	Фокус на внешности или выдёргивании волос, а не на широком круге обсессий.
Депрессия	Руминации чаще связаны с настроением, виной и прошлым.

Критика при ОКР не всегда сохранена: МКБ-11 отдельно выделяет ОКР со сниженной или отсутствующей критикой.

Источники: ВОЗ, МКБ-10 и МКБ-11; диагностическая оценка учитывает коморбидность.

08 / Фармакологическое лечение

СИОЗС — основа медикаментозной терапии ОКР

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) назначают с учётом ответа и переносимости.

ПЕРВАЯ ЛИНИЯ

СИОЗС

Флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин — примеры препаратов с доказательной базой.

АЛЬТЕРНАТИВА

Кломипрамин

Трициклический антидепрессант; рассматривают при неэффективности или плохой переносимости СИОЗС.

4–6 недельоценка переносимости и дозы

До 12 недельвозможна задержка ответа

≥ 12 месяцевпродолжение при эффекте

При резистентности аугментацию антипсихотиком рассматривает профильная команда после полноценных этапов терапии.

Источник: NICE CG31. Дозу подбирают индивидуально; при ОКР иногда требуются более высокие дозы СИОЗС, чем при депрессии.

09 / Психотерапия: ЭПР

ЭПР разрывает связь между тревогой и ритуалом

Экспозиция и предотвращение реакций (ЭПР) — ключевой метод когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при ОКР.

1Коснуться своей ручки двериБез мытья рук 5 минут

2Коснуться ручки в кабинетеОтложить мытьё на 15 минут

3Коснуться поручня в зданииОтказаться от ритуала

4Поездка в транспортеОстаться с тревогой без ритуала

ПринципПостепенно встретиться с триггером и не выполнять привычную компульсию; сложность шагов согласуют с пациентом.

Источник: NICE CG31, рекомендации по КПТ с ЭПР. Пример иерархии учебный, не индивидуальный протокол.

10 / Другие психотерапевтические подходы

Дополнительные методы усиливают индивидуальный план лечения

КПТ с ЭПР остаётся наиболее обоснованной основой психотерапии ОКР.

Когнитивная реструктуризацияПереоценка угрозы и чрезмерной ответственности.

ACTТерапия принятия и ответственности: принятие переживаний и действие по ценностям.

Метакогнитивная терапияРабота с убеждениями о мыслях и способами реагирования на них.

Психообразование и семьяСнижение вовлечения близких в ритуалы; поддержка навыков ЭПР.

Групповая КПТВозможный формат проведения КПТ с ЭПР.

Источник: NICE CG31. У дополнительных подходов доказательная база неодинакова.

11 / Комбинированное лечение

При тяжёлом ОКР сочетание СИОЗС и КПТ с ЭПР особенно важно

Выбор интенсивности лечения зависит от выраженности симптомов, функционирования и предпочтений пациента.

Лёгкое нарушениеКПТ с ЭПР низкой интенсивности

При необходимости — более интенсивная КПТ или СИОЗС.

Умеренное нарушениеСИОЗС или интенсивная КПТ с ЭПР

Решение принимают совместно с пациентом.

Тяжёлое нарушениеСИОЗС + КПТ с ЭПР

Комбинированное лечение рекомендовано в NICE.

При недостаточном ответе на один метод нужен пересмотр лечения и рассмотрение комбинации.

Источник: NICE CG31, ступенчатая модель лечения взрослых с ОКР.

12 / Профилактика рецидивов

План после лечения помогает удержать результат

ОКР может усиливаться при стрессе: профилактика строится вокруг раннего распознавания и навыков ЭПР.

Заметить

Отслеживать возврат избегания, проверок и мысленных ритуалов.

Ответить

Повторять согласованные экспозиции и не возвращаться к нейтрализации.

Поддержать

При необходимости — поддерживающие встречи и план терапии.

Вовлечь близких

Психообразование помогает не подкреплять ритуалы.

При усилении симптомовВернуться к плану лечения и связаться со специалистом раньше, чем ритуалы снова закрепятся.

Источники: NICE CG31; клинические рекомендации по ОКР.

13 / Прогноз и качество жизни

Улучшение возможно даже при длительном течении ОКР

Симптомы могут колебаться, но лечение снижает их выраженность и помогает восстановить повседневную жизнь.

Цель лечения — не только меньше ритуаловВажны возвращение к учёбе, работе, отношениям и самостоятельным решениям.

Раннее обращениеМеньше времени на закрепление избегания.

Участие в ЭПРРегулярная практика навыков между сессиями.

Оценка коморбидностиУчёт депрессии и других состояний в плане лечения.

Ответ на терапиюСвоевременная коррекция подхода при необходимости.

Прогноз индивидуален; хроническое или волнообразное течение не исключает значимого улучшения.

14 / Главное об ОКР

ОКР распознаётся и поддаётся лечению

01 Обсессии и компульсии образуют поддерживающий цикл.

02 Диагностика оценивает дистресс, длительность и нарушение жизни.

03 КПТ с ЭПР — ключевой психотерапевтический подход.

04 СИОЗС и комбинированная терапия применяются по показаниям.

05 Раннее выявление и психообразование помогают сохранять результат.

Основные источники

ВОЗ · МКБ-10 F42 — icd.who.int/browse10/2019/en#/F42ВОЗ · МКБ-11, 6B20 — who.int/publications/i/item/9789240077263NICE · CG31 — nice.org.uk/guidance/cg31Клинические рекомендации по ОКР — psychiatr.ru/download/6281IOCDF · руководство по ЭПР — iocdf.org/about-ocd/ocd-treatment-guide/erp/

Обсессивно-компульсивноерасстройство (F42)